Covid-19: Pronti i protocolli per trattamenti domiciliari?

I medici: consultateci, ma si litiga sulle cure a casa 

E’ solo da pochi giorni, malgrado le richieste e la necessità di assistere i malati non gravi a casa, che si è palesata una bozza di protocollo, del ministero della Salute. Sino ad allora tutto era fermo alle generiche indicazioni di marzo e aprile.

La protesta arriva dalla Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, con la voce del segretario del Piemonte Roberto Venesia che afferma: “Per curare a domicilio i pazienti affetti da Covid serve un protocollo di utilizzo omogeneo, compiti definiti, funzioni chiare. Le linee guida dovrebbero essere scritte con la collaborazione di virologi e pneumologi. Bisogna inoltre distinguere le terapie per le persone sotto i 50 anni e per i pazienti sopra i 50”.

Anche L’AIFA ha fornito indicazioni aggiornandole nel tempo

Infatti abbiamo rilevato su http://Farmaci utilizzabili per il trattamento della malattia COVID19 …www.aifa.gov.it informazioni aggiornate sui farmaci (quelli utilizzati al di fuori delle sperimentazioni cliniche), in particolare farmaci commercializzati per altre indicazioni terapeutiche. Tali farmaci vengono resi disponibili ai pazienti, pur in assenza di indicazione terapeutica specifica per il COVID-19, sulla base di  evidenze scientifiche spesso piuttosto limitate.

A questo scopo la CTS dell’AIFA ha predisposto delle schede.

Esse rendono espliciti gli indirizzi terapeutici, entro cui è possibile per il medico, prevedere un uso controllato e sicuro, dei farmaci utilizzati nell’ambito di questa emergenza. In considerazione dell’alto livello di incertezza (con cui queste terapie sono messe a disposizione), del particolare stato di emergenza, l’Aifa ritiene importante aggiornare continuamente, le informazioni relative alle prove di efficacia e sicurezza, che si renderanno a mano a mano disponibili.

Farmaci utilizzabili per il trattamento della malattia COVID-19

Le schede allegate riportano in modo chiaro, le prove di efficacia e sicurezza oggi disponibili, le interazioni e le modalità d’uso raccomandabili nei pazienti COVID 19. Nello stesso formato, vengono individuati i farmaci, per cui è bene che l’utilizzo, rimanga all’interno di sperimentazioni cliniche controllate.

n.b. Nella predisposizione di tali schede si è tenuto conto delle evidenze più aggiornate disponibili al momento

Schede informative sui farmaci utilizzati per emergenza COVID-19 e relative modalità di prescrizione
Il protocollo in bozza dice: sì agli antipiretici, attenzione agli antibiotici 

La bozza di protocollo ‘Gestione domiciliare dei pazienti con infezione da SarsCov2’, redatto dal gruppo coordinato dal presidente del Consiglio superiore di sanità, intende fare chiarezza per i medici di prima linea (USCA e MMG) per una corretta gestione delle terapie da approntarsi a domicilio dei pazienti Covid.

Confermato l’uso dei saturimetri per la monitorizzazione della concentrazione di ossigeno nei positivi da COVID19.  Ai soggetti asintomatici o paucisintomatici va misurata periodicamente la saturazione dell’ossigeno. Andranno somministrati se necessario, paracetamolo mantenendo una adeguata idratazione e nutrizione, senza modificare la terapie croniche che essi seguono per altre comorbilità. Valutare la possibilità che, come accade per altre patologie, la malattia si possa manifestare nei soggetti più anziani con sintomi atipici. 

Le precauzioni

Calibrare la terapia in funzione del quadro clinico presentato nei pazienti ad alto rischio per comorbilità e quelli ad alto rischio di progressione.

L’uso del cortisone va riservato ai casi più importanti dopo che il quadro clinico non evolve verso il meglio entro le 72 ore. L’eparina a basso peso molecolare è indicata per i soggetti immobilizzati a letto e gli antibiotici nel sospetto di una sovrapposizione batterica all’infezione Sars-COVID19.

È da vietare assolutamente l’uso di terapie tramite aerosol se in presenza di altri conviventi per evitare la diffusione del virus.
Non esistono, ad oggi, solide evidenze di efficacia dei supplementi vitaminici e integratori alimentari (vitamina D, lattoferrina, quercitina).

Sono necessarie per i medici di famiglia, sono state messe a punto (ancora in bozza) da un gruppo di lavoro del Ministero della Salute, con l’obiettivo di alleviare la pressione dei troppi pazienti, sugli ospedali.

Dalla bozza di protocollo si evince che sono cambiate le precedenti linee guida. In base alle precedenti indicazioni di marzo https://www.simg.it/Coronavirus/home-care-completo_18-03.pdf, infatti, gli assistiti venivano inizialmente trattati con paracetamolo, ibuprofene e vitamine. In seguito in caso di febbre persistente, venivano somministrati antibiotici e cortisone. Ora invece, il protocollo in bozza per le cure a casa,  prevede che, i medici debbano usare il paracetamolo, per i sintomi febbrili e se il quadro clinico del paziente Covid inizia ad aggravarsi, gli antinfiammatori. 

Le linee guida avvertono anche di «non usare alcun antireumatico e, soprattutto, antibiotici, mentre il cortisone è consigliato solo in emergenza per evitare di aggredire il sistema immunitario. Infine l’eparina, è consigliata per le persone che hanno difficoltà a muoversi. Inoltre se sopraggiunge la dispnea e la saturimetria scende troppo, diventa indicato il ricovero in ospedale. 

Arrivano le linee di indirizzo rivolte ai medici di famiglia per la cura dei pazienti Covid a casa

Nella bozza di Protocollo messo a punto dal gruppo di lavoro del ministero della Salute, di cui fanno parte anche il presidente del Consiglio superiore di Sanità Franco Locatelli e altri membri del Cts, vengono indicati tra l’altro i farmaci da utilizzare nelle terapie a domicilio.

Il documento ha come obiettivo la diminuzione della pressione sugli ospedali, attraverso il monitoraggio e la gestione dei pazienti a domicilio, con modalità omogenee su tutto il territorio nazionale.

I medici di medicina generale, in collaborazione con le Usca (Unità speciali di continuità assistenziale) potranno seguire i pazienti Covid-19 a domicilio, indicare il trattamento farmacologico e monitorare a distanza alcuni parametri.

Il paracetamolo viene indicato per i sintomi febbrili, gli antinfiammatori se il quadro clinico del paziente Covid inizia ad aggravarsi, i cortisonici solo in emergenza per evitare di aggredire il sistema immunitario del malato. Nessun antireumatico, nè antibiotici. Eparina per le persone che hanno difficoltà a muoversi.

Nel testo sono contenute anche le diverse classificazioni della malattia.

L’infezione viene ritenuta:

  • lieve se il paziente ha febbre ma assenza di dispnea e alterazioni radiologiche;
  • moderata se il malato ha la polmonite con evidenza radiologica e l’ossigenazione del sangue si attesta sui valori di soglia;
  • severa quando l’ossigenazione è al di sotto della soglia, è presente un’alta frequenza respiratoria e si riscontrano infiltrazioni polmonari; 
  • malattia in stadio critico se sono presenti insufficienza respiratoria, shock settico o insufficienza multiorgano.
Le cure a casa: ossigeno, tamponi, saturimetro e come utilizzarlo, 

Il documento dà anche le indicazioni per stabilire un’alleanza terapeutica con il paziente e il suo caregiver. Sarà la valutazione del medico di medicina generale, caso per caso, a indicare quando il paziente non può essere più curato a casa ma deve essere portato in ospedale.

Il protocollo era atteso da tempo, lo stesso sindacato dei medici italiani (Smi) nelle scorse settimane aveva chiesto a gran voce all’Istituto superiore di sanità di fornire linee guida chiare per tutti. Ma adesso che la bozza sta circolando, i camici bianchi esprimono sconcerto e irritazione, per non essere stati coinvolti nel tavolo di lavoro, oltre a non condividere le indicazioni terapeutiche.

Fimmg: Covid hotel non è ospedale, solo pazienti stabili,solo team specializzati

Tensione tra i medici anche sulla gestione dei Covid hotel. Un Covid hotel è un luogo ad alto rischio di contagio, i team di medici e infermieri utilizzati per i controlli dei pazienti non possono essere improvvisati: devono essere perlomeno internisti, che sappiano come gestire la vestizione e la svestizione delle tute di biocontenimento e gli altri dispositivi di sicurezza. Non si può pensare di inviare medici di famiglia, casomai di una certa età, esponendoli al virus.

Il Covid hotel è un domicilio, non un ospedale. Una struttura protetta rispetto a casa per quei pazienti che non hanno supporto sociale o familiare. Nei Covid hotel devono avere accesso solo assistiti già dimessi, anche se ancora con polmonite o positivi al virus, oppure persone che non hanno un quadro clinico grave. L’organizzazione di queste strutture deve prevedere turni di controllo con medico, infermiere e assistente socio-sanitario.

Le criticità – Tamponi e test – Bombole ossigeno 

Infatti per i tamponi le criticità sono molte. Anche se i 45 mila medici di famiglia, hanno raggiunto l’accordo per effettuar e i tamponi, per individuare positivi e negativi tra i loro pazienti. Mancano le dotazioni necessarie, affinché gli stessi siano messi in condizione, di svolgere il loro compito, in sicurezza. 

I Cittadini hanno certamente diritto, di avere le cure di medici di medicina generale. Ma per far ciò, occorre dotarli degli strumenti idonei, a cominciare dai saturimetri professionali, che spesso i medici di famiglia non riescono ad avere nei loro studi.

Un altro fronte aperto è quello dell’ossigeno, che è fondamentale per salvare chi si trova in stato di dispnea o con la saturimetria bassa. Sarebbe, dunque, fondamentale trovarlo in vendita in farmacia, mentre attualmente è sempre più difficile. 

La richiesta dei farmacisti è molto precisa: c’è carenza di bombole in diverse Regioni, dalla Lombardia alla Campania. Per questo, i farmacisti si stanno prodigando a recuperare le bombole vuote, chiedendo a tutti i cittadini di riportare una volta esaurita la bombola, tempestivamente in farmacia. Così facendo la stessa può essere prontamente sanificata, riempita nuovamente e messa a disposizione, dei pazienti che ne hanno bisogno.

Movimento CittadiniNelCuore

Allegati:

Tutte le domande e tutte le risposte trovate sul web
Le prime cose da fare dopo i sintomi non gravi

1. Sono positivo al coronavirus, ho sintomi non gravi. Quali sono le prime cure?

La prima regola è non prendere iniziative autonome e seguire le indicazioni del medico curante. L’eventuale assunzione di qualsiasi farmaco deve sempre essere preceduta dal colloquio col medico.

2. Devo prendere il paracetamolo per abbassare la febbre?

Sì, va preso quando la febbre supera i 38,5, in caso di mal di testa e dolori muscolari anche se i tre sintomi si presentano isolatamente. Se la febbre è più bassa, può essere tollerata e non dà fastidio, non ha senso assumere questi farmaci.

Il paracetamolo è un antipiretico con scarsa attività antinfiammatoria ed è anche il più sicuro tanto che viene dato ai bambini. Non causa danni allo stomaco.

È lo strumento più importante da tenere in casa assieme al termometro. Applicato al dito, serve a monitorare la funzione respiratoria, cioè a misurare la saturazione di ossigeno.

I valori normali sono attorno al 96-98%. Il modo più corretto di utilizzare il piccolo apparecchio è a riposo e anche dopo aver camminato per 6 minuti, dentro casa, il cosiddetto walking test. Se dopo questa prova la saturazione non varia rispetto al valore iniziale significa che i polmoni funzionano bene.

Se invece i valori scendono sotto il 93-94% il medico predisporrà il tipo di intervento ed eventualmente l’esecuzione di un’ecografia polmonare a domicilio. Sarebbe questo il percorso ideale per evitare, quando la situazione non desta allarme, il ricovero.

4. E il cortisone?

Secondo le indicazioni dei maggiori organismi internazionali va riservato a pazienti con grave insufficienza respiratoria, sotto il 90%, che richiedono ricovero. Quindi non dovrebbe avere un impiego casalingo.

C’è invece un certo abuso quando viene consigliato impropriamente per abbassare la febbre. Può essere dannoso. La raccomandazione è non usarlo se non c’è reale necessità perché può favorire la replicazione del virus. Il cortisone si è invece dimostrato una terapia fondamentale in caso di ricovero, dato precocemente.

Nei pazienti giovani, adulti e anziani paucisintomatici le linee guida della Regione Lazio sconsigliano spray, aerosol (entrambi favoriscono la diffusione del virus) e cortisone.

5. Posso prendere l’eparina?

Può essere usata a casa in basse dosi, come prevenzione dei fenomeni trombo-embolici, vale a dire dei coaguli di sangue che finiscono nei polmoni, prevalentemente in chi è a letto. Qualcuno ritiene possa avere attività antivirale e infiammatoria. Si tratta di un’iniezione somministrata con un piccolo ago, sempre su consiglio del medico.

6. Gli antibiotici hanno un effetto sul Covid-19?

Servono raramente ma nonostante la raccomandazione a usarli con cautela in questi mesi viene registrato un abuso. Non basta avere tosse o febbre per assumerli, può essere prescrizione inappropriata.

Se febbre e tosse si protraggono per qualche giorno, possono essere prescritti ma sempre dietro valutazione del medico, meglio se in seguito a visita domiciliare.

7. Le vitamine C e D mi aiutano?

Pur non essendoci prova di sicuro beneficio, l’assunzione di 1 g al giorno di vitamina C e un certo dosaggio di vitamina D e zinco, metallo di cui possiamo essere potenzialmente carenti, può essere ragionevole. Questo tipo di integrazione può aiutare ad aumentare le difese all’aggressione del virus e non ha controindicazioni.

 

 

 

Paracetamolo solo con febbre o dolori

Per Emanuele Nicastri i pazienti in isolamento domiciliare dovrebbero prendere solo paracetamolo, con temperatura superiore a 38° o dolori ad articolazioni e muscoli. «Tutto il resto della terapia in questa fase non ha alcuna evidenza scientifica, anzi in alcuni casi è dannosa» rileva l’infettivologo, che consiglia di «non usare il cortisone nei primi 7 giorni di malattia, e in particolare in assenza di desaturazione, perché potrebbe ritardare o ridurre la nostra risposta immunitaria». L’idea di utilizzare cortisone ed eparina a domicilio per evitare l’aggravamento dei sintomi (e quindi la necessità di ricovero) viene però avanzata da alcuni medici. Come Salvatore Spagnolo, direttore del Dipartimento di Cardiochirurgia del Policlinico di Monza. «Il coronavirus entra nei capillari polmonari e si riproduce nella loro parete interna chiamata endotelio — scrive in una nota il cardiochirurgo —, in questo modo determina una progressiva infiammazione dei polmoni e una trombosi del microcircolo. La somministrazione a domicilio dell’eparina e del cortisone potrebbe contrastare, fin dall’inizio, l’insorgenza dei processi infiammatori e trombotici».

Se la saturazione è inferiore a 94

Facciamo però un passo indietro. Quando il virus arriva all’apice della moltiplicazione, può scomparire oppure indurre una disregolazione immunitaria, con conseguenze pesanti: infiammazione da citochine, edema polmonare, microembolia. Ebbene, tutti gli studi fatti sul cortisone (desametasone) mostrano che, se viene somministrato troppo precocemente, può peggiorare la malattia e addirittura aumentare la mortalità nei soggetti che non hanno bisogno di ossigeno. Ecco perché il criterio “principe” è quello della saturazione: un valore ottenibile con un semplice saturimetro, che tutti dovremmo avere in casa. L’allerta deve scattare quanto la saturazione è inferiore a 94. L’eparina serve in presenza di polmonite e negli anziani allettati, che sono già di per sé a rischio di tromboembolismo».

Asintomatici e pazienti con fattori di rischio

Sugli asintomatici (tanti), il professor Scaglione non ha dubbi: «Non devono prendere assolutamente niente». Diverso il caso di soggetti a rischio di complicanze gravi, come gli ipertesi, che rappresentano la maggioranza delle vittime di Covid: «Per questi pazienti serve una sorveglianza più stretta da parte del medico, ma il marker da osservare è sempre la saturazione. Finché è possibile stare a casa, facciamolo ed evitiamo di correre in Pronto soccorso. Il parametro principale per decidere che è il momento di andare in ospedale è appunto una saturazione inferiore a 94, che non sale neppure con la somministrazione di ossigeno (che si può fare a domicilio)». Quest’ultimo punto aveva rappresentato un grosso problema tra marzo e aprile, per carenza di ossigeno e bombole. Oggi non siamo nella stessa situazione ma, in parallelo con l’aumento dei contagi, c’è una crescita nel fabbisogno di ossigeno a domicilio. «La situazione non è allarmante come durante la prima ondata — afferma Antonello Mirone, presidente di Federfarma Servizi —, ma è opportuno muoversi per tempo. Non c’è ancora una carenza generalizzata, ma ci sono territori in maggiore sofferenza su cui occorre iniziare ad agire».

Per quali pazienti

Per ogni indicazione terapeutica gli infettivologi del Sacco danno conto sia della qualità delle prove scientifiche (in continua evoluzione, vista la novità della malattia), sia della forza della raccomandazione. Vengono considerati come infetti i pazienti di due categorie. In primo luogo chi è positivo al tampone. Un secondo gruppo è costituito dai sospetti, a loro volta divisi in due classi. Chi ha sintomi riconducibili al Covid-19 ma ancora non si è sottoposto al test e chi è risultato negativo al tampone ma ha una elevata probabilità di infezione pre-test (per esempio a causa di un contatto con un positivo certo) . In particolare, si sottolinea, i tamponi antigenici rapidi potrebbero dare un risultato «falso negativo» in chi ha pochi sintomi o in determinate fasi della malattia.

Le cure

Per i pazienti sintomatici, il trattamento prevede paracetamolo in caso di febbre, sedativi per la tosse al bisogno. «È importante ricordare di bere molta acqua per evitare la disidratazione — dice Spata — , di seguire una sana e corretta alimentazione ed evitare il cortisone se non c’è un’indicazione del medico». Le linee guida stese secondo le indicazioni degli esperti elencano anche le terapie sconsigliate perché non si sono dimostrate efficaci ed espongono il paziente a potenziali rischi se date senza un adeguato monitoraggio. No quindi all’antiretrovirale lopinavir/ritonavir, all’antibiotico azitromicina e all’idrossiclorochina. È in particolare «fortemente sconsigliato l’utilizzo di azitromicina, fatti salvi quei casi in cui vi sia il fondato sospetto di contestuale infezione batterica».

L’uso del cortisone

Le linee guida spiegano quali trattamenti specifici è possibile seguire a domicilio, sempre ed esclusivamente su indicazione del proprio medico di famiglia. Per i pazienti ricoverati in ospedale con malattia grave è stato dimostrato un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza della terapia steroidea , in particolare con desametasone (un cortisonico). Secondo il documento potrebbe essere ragionevole quindi l’uso della stessa terapia (previa valutazione del rapporto rischio-beneficio per ciascun soggetto) in alcuni malati. La raccomandazione comunque è debole, così come è molto bassa le qualità delle prove. Quali sono le caratteristiche dei pazienti candidati al trattamento? Una saturazione di ossigeno nel sangue inferiore al 94 per cento, almeno 5-7 giorni di febbre, una polmonite certa. In caso di paziente diabetico, si chiede uno stretto monitoraggio delle glicemie. In questo passaggio il documento lombardo è più puntuale dalla bozza del protocollo ministeriale, che invece parla di cortisone «solo in emergenza per evitare di aggredire il sistema immunitario». Altre indicazioni emanate da organismi internazionali, ha spiegato nei giorni scorsi al Corriere l’infettivologo Francesco Menichetti, parlano dell’uso di cortisone in caso di saturazione inferiore al 90 per cento, quindi solo in ospedale.

Eparina e ossigeno

Viene considerata «ragionevole» anche la profilassi antitromboticanei pazienticon alte probabilità di avere complicanze trombotiche, per esempio chi è allettato o comunque si muove poco. È sconsigliata invece per coloro che hanno un alto rischio di sanguinamento e/o di caduta a terra e in assenza di sospetto clinico e/o radiologico di trombosi venosa profonda. E l’ossigeno? Di nuovo, il messaggio chiave è «valutare caso per caso». Il documento apre alla possibilità di ossigenoterapia domiciliare in caso di saturazione inferiore al 94 per cento dopo appropriata valutazione agli Hot spot sul territorio. In caso però di necessità a priori di più di 3 litri al minuto di ossigeno o saturazione inferiore al 90 per cento è indicato il ricovero in ospedale. Se si prescrive la terapia di supporto con ossigeno, il paziente va contattato per il monitoraggio almeno due volte al giorno. «È importante che i cittadini abbiano a disposizione un saturimetro — aggiunge Spata — per misurare i livelli di ossigeno e che contattino subito il proprio medico se il valore scende sotto il 95/94 per cento».

No al «fai da te»

«Il concetto chiave è no all’automedicazione — aggiunge Nicola Montano, primario di Medicina interna al Policlinico di Milano —. Per quanto riguarda l’ossigeno nel sangue, è bene valutare anche la differenza rispetto alle condizioni normali del paziente e non solo il valore singolo». Chi ha una patologia polmonare o è un forte fumatore ha in media livelli di ossigeno più bassi, «anche al 95 per cento, contro il 97/98 della popolazione sana. Consiglio inoltre di misurare la saturazione due o tre volte al giorno e prima e dopo una camminata di tre minuti, anche in casa». Se il valore varia di molto, è un campanello d’allarme. Oltre all’ossigeno, è utile contare anche gli atti respiratori in 30 secondi e riferire il valore al proprio medico, che saprà valutare il dato in base alle condizioni generali.

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